Dictamen nº 87/2024
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 1 de abril de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 5 de diciembre de 2023 (COMINTER 294612) y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 12 de diciembre de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_385), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 7 de octubre de 2020 un abogado, actuando en nombre y representación de D. X, de nacionalidad francesa, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.
En ella expone que era hijo de D.ª Y, de la misma nacionalidad aunque residente en España, que falleció en el Hospital General Universitario Santa Lucía (HGUSL) de Cartagena el 10 de octubre de 2019.
En este sentido, relata que su madre ingresó el 4 de septiembre de 2019 en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del citado Hospital para someterse a una intervención quirúrgica programada de neoplasia maligna de lengua, cuyo diagnóstico postoperatorio fue de carcinoma epidermoide borde lateral izquierdo de lengua.
Después de la operación, se le concedió el alta hospitalaria a la enferma el 11 de septiembre del mismo año.
Añade que, sin embargo, tuvo que reingresar de urgencia al día siguiente, 12 de septiembre, pero que evolucionó de forma “aparentemente” normal hasta el 16 de septiembre, a las 15:50 h. Precisa que en ese momento se avisó a enfermería porque su madre comenzó a sufrir un nuevo sangrado y desaturación del 80%. Por esa razón, se la ingresó en la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI). Durante la evaluación, la enferma volvió a sangrar. Por ello, se la bajó al quirófano y con anestesia local se ligó la vena lingual sangrante. Sin embargo, en el quirófano la paciente se desaturó hasta el 40%, motivo por el que se decidió intubar e ingresar en Reanimación.
Como consecuencia de la desaturación de oxígeno que experimentó, se le diagnosticó a la paciente una encefalopatía severa, de conformidad con lo que se expresa en el informe de la electroencefalografía que se le practicó, y de encefalopatía anóxica severa, con fundamento en el informe de la prueba de radiodiagnóstico que también se le realizó.
El reclamante destaca que a su progenitora se la consideraba una paciente pluripatológica y que padecía unas afecciones respiratorias entre las que destacaba enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que exigía oxigenoterapia crónica, y tuberculosis pulmonar de gran extensión.
Insiste en el hecho de que su madre había sido ingresada por esas patologías en varias ocasiones en el Servicio de Neumología, y que el último de ellos se produjo el 17 de agosto de 2019. En ese momento, se le diagnosticaron la insuficiencia respiratoria crónica agudizada, la infección respiratoria de las vías bajas y la agudización de la EPOC.
El interesado expone que, como consecuencia de la insuficiencia respiratoria que le provocó una encefalopatía severa anóxica el 16 de septiembre, quedó en estado de coma vigil, con alteración grave de sus constantes vitales, lo que motivó que quedase a cargo del Servicio de Medicina Intensiva, del que fue dada de alta el día 9 de octubre en estado vegetativo. Como se ha adelantado, la madre del reclamante falleció al día siguiente, el 10 de octubre de 2019, en el hospital mencionado.
A continuación, destaca que, pese a las afecciones respiratorias referidas, no se aludía a ellas ni a los tratamientos prescritos en la hoja preoperatoria, ni tampoco en el informe de cuidados de enfermería ni en el informe de alta de hospitalización. Advierte que una de las medidas que debían seguirse era la oxigenoterapia durante 16 o 18 horas diarias.
Por esas razones, expone los siguientes hechos como causas de una actuación médica deficiente y contraria a la lex artis ad hoc:
1.- La falta de la atención y cuidado necesarios para supervisar adecuadamente las patologías respiratorias que afectaban a su madre, sin que se llevara a cabo con arreglo a alguna de las escalas que evalúan la presencia o ausencia de complicaciones postoperatorias respiratorias, de acuerdo con el estado clínico del paciente, la saturación de oxígeno y diversos parámetros ventilatorios transoperatorios.
2.- La inadecuada alta de hospitalización que el 11 de septiembre se le concedió a una paciente que, con arreglo a su historial médico, precisaba un mayor control postoperatorio y una estancia más prolongada en el hospital.
3.- La no instauración de oxigenoterapia durante 16 o 18 horas diarias.
4.- La ausencia de una valoración correcta de los riesgos que afectaban a la paciente en atención a su pluripatología. En este sentido, recuerda que se habían puesto de manifiesto, no sólo por su historial, sino por el hecho de que había ingresado de nuevo, el 13 de septiembre, en el Servicio de Cirugía Maxilofacial, debido al sangrado de la herida quirúrgica en la lengua. Asimismo, que incluso había sangrado durante el fin de semana del 14 y 15 de septiembre y que presentaba la mañana del día 16 una inflamación en la región parotídea izquierda que podía responder a una colección, una fistula de saliva y coágulo con punto sangrante. Insiste en que no se adoptaron las medidas terapéuticas, de control y de vigilancia adecuadas, ni se le cerró a la paciente la herida quirúrgica, a pesar de los repetidos episodios anteriores de sangrado que había experimentado. Considera que cuando se optó por cerrar el sangrado de la herida se dejó de tratar la insuficiencia res piratoria aguda que padecía, lo que le provocó una anoxia severa que le causó una encefalopatía, por la que quedó postrada en coma vigil hasta su fallecimiento.
5.- La falta de una valoración correcta y adecuada, antes de la operación del 4 de septiembre de 2019, con arreglo a alguno de los sistemas predictivos, por ejemplo, APACHE II, y su falta de inclusión en el documento de consentimiento informado.
Asimismo, el reclamante alega que se omitieron los medios necesarios para atender a su progenitora, debido a las circunstancias que se han expuesto, y que se produjeron deficiencias organizativas y asistenciales.
Por todo ello, argumenta que existe una relación de causalidad evidente entre los daños que se le han causado y el mal funcionamiento del servicio sanitario regional.
Acerca de la valoración de los daños por los que reclama, considera que resulta de aplicación, de modo orientativo, la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación. En su virtud, concreta la indemnización que demanda en 137.922,66 €, con arreglo al siguiente desglose:
- Con carácter principal, 97.142,32 € en atención al perjuicio básico, el perjuicio particular, el perjuicio patrimonial por daño emergente y el perjuicio patrimonial por lucro cesante que se causaron.
- Además, en su condición de heredero de la causante, solicita una indemnización de 40.780,34 € por razón de las lesiones temporales y secuelas que se le causaron, en atención al perjuicio básico, particular y patrimonial que ella sufrió, y que se devengaron a su favor y forman parte del caudal relicto de su herencia.
Junto con la solicitud de indemnización acompaña copias del Libro de Familia y del registro de nacimiento del interesado expedidos por las autoridades francesas correspondientes. También, de los certificados de defunción de su hermano y de su madre.
Asimismo, acompaña copias de diversos documentos clínicos y del justificante de haber conferido su representación al abogado interviniente al amparo de lo dispuesto en el artículo 5 del Decreto 236/2010, de 3 de septiembre, de Atención al Ciudadano en la Administración Pública de la Región de Murcia. De igual forma, de un certificado de inscripción del apoderamiento apud acta en el archivo electrónico de apoderamientos judiciales.
SEGUNDO.- El reclamante presenta el 5 de noviembre de 2019 un escrito con el que aporta varios documentos complementarios entre los que destaca un Informe de períodos de inscripción en el Servicio Regional de Empleo y Formación como demandante de empleo. También acompaña las solicitudes que presentó para recibir una prestación por supervivencia y una renta básica de inserción.
TERCERO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 19 de octubre de 2020 y dos días más tarde de informa de ello a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS), para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente.
El 23 de octubre se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud II-HGUSL que remita una copia de la historia clínica de la paciente fallecida y los informes de los facultativos que la asistieron.
CUARTO.- Con fecha 20 de enero de 2021 se recibe la copia de la documentación clínica demandada y el informe realizado el día 13 de ese mes por el Dr. D. Z, Jefe de Servicio de Urgencias. En dicho documento expone que la “paciente fue asistida en el servicio de Urgencias en la fecha de 12/09/2019 a las 18.43, por presentar hemorragia a nivel de herida quirúrgica en lengua tras cirugía del 04/09/2019 y alta hospitalaria el 11/09/2019. Las constantes son estables: Temperatura: 37.3°C, TAS: 152, TAD: 79, FC: 73, Sat O²: 91 %, la paciente está afebril, presenta palidez cutánea y leve deshidratación.
• En la exploración la herida quirúrgica presenta un sangrado escaso a nivel de base de herida quirúrgica. Lecho fibrótico. Se le realiza una analítica general y una gasometría venosa, que muestran leucocitosis y un valor alto de PCR que es un reactante inflamatorio agudo, valores propios de una intervención reciente.
• Se contacta con cirujana maxilofacial de guardia, que indica aplicar surgicel y amchafibrin tópico y cursar ingreso a su cargo.
• Durante su estancia en el servicio presenta, a las 22.48, episodio de desaturación a Sat O²: 70-72%. Sin presentar trabajo respiratorio. En la auscultación pulmonar hay una leve disminución del murmullo vesicular y presenta sibilantes dispersos. No hay nuevo sangrado lingual. Se administra actocortina 200 mg y nebulizaciones con atrovent y pulmicort resolviéndose el episodio.
• Ingresa en planta a las 09.56 del día 13/09/2019”.
QUINTO.- El 22 de enero de 2021 se remite el informe elaborado conjuntamente el día 14 de ese mes por los Dres. D. P, Jefe de Servicio de Neumología, y D.ª Q, facultativa especialista de Neumología, que es del siguiente tenor:
[La madre del reclamante] “es una paciente en seguimiento en consultas externas de Neumología por diagnóstico clínico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) no agudizador frecuente, tuberculosis pulmonar con gran extensión radiológica tratada durante 6 meses (finalizó en Octubre de 2018) e insuficiencia respiratoria crónica probablemente mixta por foramen oval permeable (FOP) + tuberculosis. Desde el año 2017 (según informes médicos previos), en tratamiento con oxigenoterapia crónica domiciliaria en gafas nasales a 2 l durante 16 horas diarias.
Ha presentado varios ingresos en Neumología. El último ingreso a nuestro cargo fue en Agosto de 2019 por infección respiratoria de vías bajas + insuficiencia respiratoria crónica agudizada, siendo dada de alta hospitalaria por mejoría clínica el 23/8/2019. En este informe de alta consta como tratamiento crónico: oxigenoterapia crónica domiciliaria en gafas nasales a 2 l durante 16 horas, sin suspenderse al alta hospitalaria ("resto de tratamiento como venía realizando"). Este tratamiento crónico de oxigenoterapia se prescribe en los pacientes para mantener unos niveles de presión arterial de oxígeno por encima de 55 mmHg o una saturación de oxígeno por encima de 90% y debe utilizarse al menos durante 16-18 horas diarias. Quedó pendiente de nueva revisión en consultas externas de Neumología para seguimiento y valorar continuidad del tratamiento.
Durante sus posteriores ingresos a Agosto de 2019 en el Hospital Universitario de Santa Lucia, esta paciente no ha sido valorada por el Servicio de Neumología por no haber sido requerida esta valoración”.
Con este informe se adjuntan copias del informe de alta hospitalaria del último ingreso en ese Servicio, en agosto de 2019, y de numerosos informes de consultas externas de Neumología.
SEXTO.- El 5 de febrero de 2021 se recibe el extenso informe de 15 folios suscrito el 29 de enero anterior por el Dr. D. R, Jefe de Sección de Cirugía Maxilofacial del HGUSL.
En este documento se ofrece un relato de los hechos y se responde exhaustivamente a cada una de las imputaciones realizadas por el interesado. Acerca de la concreta alegación de que existe relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y los daños causados, se explica lo siguiente:
“1) La paciente fue adecuadamente valorada tanto preoperatoriamente como durante su ingreso hospitalario.
2) Los tratamientos domiciliarios prescritos para patologías crónicas difieren de los tratamientos en medio hospitalario.
3) La paciente fue adecuadamente supervisada durante su ingreso hospitalario en función de su condición de paciente pluripatológica, con monitorización permanente de sus constantes vitales.
4) Los episodios repetidos de sangrado fueron todos de intensidad mínima, algunos de ellos autolimitados y otros resueltos con medidas conservadoras locales, siendo siempre comunicados al facultativo de Cirugía Maxilofacial y debidamente atendidos y resueltos. En ningún caso ha habido una falta de supervisión de los mismos.
5) Dados los antecedentes de la paciente y el haber sido sometida a una intervención quirúrgica en la cavidad oral y en el cuello, estaba absolutamente prevista la alerta ante la posibilidad de desarrollo de una insuficiencia respiratoria, la aparición de problemas cardiovasculares o complicaciones quirúrgicas (como un sangrado), de forma individual o simultáneamente, motivo éste de la monitorización permanente de las constantes vitales de la misma.
En ningún momento hubo que elegir entre tratar una insuficiencia respiratoria o proceder al control quirúrgico del sangrado. La decisión de bajar la paciente al quirófano el día 16 de septiembre vino fundamentada en el previsto traslado a UCI y ante la situación de hipoxemia controlada y buena tolerancia clínica de la paciente.
6) Ha quedado igualmente documentado que la paciente era perfectamente consciente de la gravedad del proceso que le aquejaba, y de las posibles complicaciones incluido el riesgo de muerte, como queda fehacientemente demostrado tanto en su firma del documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGIA ONCOLOGICA DE BOCA, CARA Y CUELLO, (donde existe un apartado en el que consta de forma explícita el riesgo de fallecimiento del paciente, por la agresividad quirúrgica que requiere el tratamiento y las condiciones clínicas de los pacientes con cáncer de la cavidad oral: "(…)" como en su firma del documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA Y REANIMACION (donde la paciente es catalogada como de alto riesgo anestésico ASA IV)”.
SÉPTIMO.- Más adelante, el Director Gerente del Área de Salud mencionada envía el informe elaborado conjuntamente por las Dras. D.ª S y D.ª T, facultativas del Servicio de Medicina Intensiva, en el que exponen que la paciente fue intervenida, el 4 de septiembre de 2019, de un carcinoma epidermoide en el borde lateral izquierdo de lengua, que se le extirpó. Después de ser dada de alta el 11 de septiembre, reingresó al día siguiente por sangrado de la herida quirúrgica.
También destacan que “En la historia de ingreso figuran los antecedentes de la paciente, así como el tratamiento que de forma crónica seguía.
En la primera valoración de la paciente, el día 16 de Septiembre, se observa sangrado a través de la herida quirúrgica y bajos niveles de oxígeno en sangre. Por este motivo, tras aplicar las primeras medidas en planta, es trasladada a quirófano, de forma coordinada con el Servicio de Cirugía Maxilofacial y Anestesia.
Durante el acto quirúrgico precisa intubación y conexión a ventilación mecánica; se realiza ligado de vena lingual con lo que se controla el sangrado.
Tras su ingreso en UCI, presentó gran inestabilidad hemodinámica ( cifras de tensión arterial muy bajas) durante las primeras horas por lo que precisó administración fármacos vasoactivos, en dosis crecientes. La paciente se encontraba Hipóxica desde su llegada (con bajos niveles de oxígeno en sangre) lo que hizo necesario mantener intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Desde su ingreso recibió tratamiento sedo-analgésico (para control del dolor).
Con todas las medidas terapéuticas aplicadas, se consiguió que la paciente progresivamente recuperara y mantuviera cifras adecuadas de tensión arterial por lo que se pudieron retirar los fármacos vasoactivos y la sedación el día 18 de Septiembre.
Debido a la falta de oxígeno, la paciente presentaba, a nivel neurológico, un estado vegetativo persistente definido por ausencia de conciencia de sí misma y del medio, e incapacidad para interactuar con otros; Sin evidencia de reacciones conductuales voluntarias ante estímulos visuales, auditivos, táctiles o ante estímulos dolorosos”.
De igual modo, explican que a la enferma se diagnosticó clínicamente el estado vegetativo persistente por hipoxia, que confirmaron los resultados de otras exploraciones complementarias. Y añaden que “Posteriormente, la paciente de forma progresiva iba recuperando capacidad propia para respirar. Se hicieron los controles pertinentes clínicos y gasométricos, para comprobar que ya no precisaba apoyo ventilatorio con el respirador”.
También, que “Después de más de 72 horas sin precisar apoyo del respirador ni cuidados específicos de UCI, la paciente fue dada de alta a planta de hospitalización, a cargo de cirugía maxilofacial el día 9 de Octubre en la misma situación neurológica de estado vegetativo persistente”.
OCTAVO.- El 28 de abril de 2021 se envían sendas copias del expediente administrativo a la correduría de seguros del SMS y a la Inspección Médica para que se puedan elaborar, en su caso, los informes pericial y valorativo correspondientes.
NOVENO.- El 17 de septiembre de 2021 se recibe el informe pericial realizado el 5 de agosto anterior, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por una especialista en Medicina Intensiva, en el que se exponen las siguientes conclusiones:
“1. (…).
2. El tratamiento recibido por [la paciente] fue el correcto atendiendo a las patologías que presentaba:
a. La paciente ingresó de forma programada para operarle de un cáncer de lengua. La valoración preoperatoria de la paciente realizada por anestesia alertaba del riesgo de esta paciente atendiendo a su patología de base (ASA IV).
b. La intervención quirúrgica fue realizada con éxito y, estando la paciente estable, pudo ser dada de alta el día 11 de septiembre de 2019.
c. Las indicaciones y la realización de los actos médicos fueron adecuados en cuanto a técnica y momento de hacerlos.
d. Las actuaciones de los médicos maxilofaciales, anestesiólogos e intensivistas, estuvieron todas ellas dentro de la lex artis.
e. El desarrollo de un sangrado de la vena lingual no era lo deseado, pero sí una complicación frecuente y contemplada entre las que se expusieron a la paciente en el documento de consentimiento informado previo a la cirugía.
f. La gravedad de la enfermedad pulmonar subyacente y previa determinó una situación límite a la hora de afrontar dicha complicación.
g. A pesar de un adecuado tratamiento o manejo de los episodios de desaturación ocurridos en torno al sangrado posquirúrgico, la paciente precisó finalmente ser intubada y conectada a ventilación mecánica, con escasa respuesta inicial a dichas maniobras.
h. La encefalopatía posterior puede deberse a un componente hipóxico pero no parece exclusivo. Las lesiones isquémicas de reciente aparición, así como la predisposición de la paciente a generar trombos por sus patologías protrombóticas-cardioembólicas de base, parecen ser un elemento relevante en la génesis de dicha encefalopatía.
3. La paciente (…) no pudo hacer frente a las complicaciones sobrevenidas en el posoperatorio del cáncer de lengua operado en el Hospital Universitario Santa Lucía de Cartagena, falleciendo el día 10 de octubre de 2019”.
El 27 de septiembre de 2021 se remite una copia de este informe a la Inspección Médica.
DÉCIMO.- El 10 de enero de 2022 se concede audiencia al reclamante para que pueda formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estime pertinentes.
UNDÉCIMO.- El abogado del interesado presenta un escrito el 28 de enero de 2022 en el que reitera el contenido de la solicitud de indemnización que presentó y rebate las manifestaciones que se exponen en los informes realizados por los facultativos que asistieron a la madre del reclamante.
DUODÉCIMO.- Se concede audiencia a la compañía aseguradora del SMS el 14 de febrero de 2022, pero no consta que haya hecho uso de este derecho.
DECIMOTERCERO.- Con fecha 23 de noviembre de 2023 se formula propuesta de resolución desestimatoria, en su condición de heredero de su madre, D.ª Y, por falta de legitimación activa para reclamar.
De igual modo, se propone desestimar la reclamación formulada por el interesado, en su condición de perjudicado por el fallecimiento de su progenitora, por no existir relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos regionales y el daño moral alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha quedado acreditada.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante un escrito recibido en este Consejo Jurídico el 5 de diciembre de 2023, completado con la presentación de un disco compacto (CD) el día 12 del mismo mes.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación.
I. La reclamación se ha formulado por una persona interesada que es el único hijo mayor de edad supérstite de la paciente fallecida, según se deduce del contenido del expediente administrativo, de la copia del Libro de Familia y de otros documentos que se han aportado al procedimiento.
Sin embargo, hay que precisar que el interesado interviene en este caso en dos condiciones distintas. En primer lugar, solicita una indemnización a título propio, como consecuencia del daño moral que le causó el fallecimiento de su progenitora. Sin embargo, en segundo lugar, también reclama de 40.780,34 € como heredero de su madre y, se sobreentiende, como sucesor mortis causa a título universal, para ocupar -en una preexistente reclamación de responsabilidad patrimonial- la misma posición jurídica que le correspondiese a ella, puesto que, debido a su naturaleza económica, es transmisible por aquel motivo y puede ser continuada por sus herederos.
Es sabido que el ejercicio simultáneo de ambas acciones resulta contradictorio pues se interviene a título personal o como sucesor hereditario. No obstante, al margen de ello, se explica en la propuesta de resolución que se analiza que el interesado no goza de dicha legitimación iure hereditatis ya que su madre no formuló ninguna reclamación inicial por los daños personales que ella pudiera haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria que se le dispensó. Por tanto, no puede pretender continuar una relación jurídica que ella no inició.
Esta circunstancia motiva que proceda, de forma inicial, la desestimación de la reclamación presentada por el reclamante como posible heredero de la paciente fallecida, puesto que, como ella no presentó dicha petición de resarcimiento, no puede sucederle en esa (inexistente) relación jurídica de alguna forma. La consecuencia no puede ser otra, por tanto, que acordar la citada desestimación de la solicitud de indemnización por falta de legitimación activa.
En otro sentido, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
TERCERA.- Plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. El artículo 67.1 LPAC determina que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.
En el presente supuesto, el fallecimiento de la madre del interesado se produjo el 10 de octubre de 2019. En consecuencia, la acción de resarcimiento se interpuso el 7 de octubre del siguiente año 2020 dentro del plazo establecido al efecto y, por tanto, de manera temporánea.
II. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
No obstante, se advierte que se ha sobrepasado ampliamente el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 91.3 LPAC. De hecho, se ha constatado que la tramitación del procedimiento estuvo paralizada entre febrero de 2022 y noviembre de 2023, sin que existan razones que sirvan para motivarlo.
Por último, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de suficientes elementos de juicio para resolver el procedimiento, de acuerdo con lo señalado en el Dictamen de este Consejo Jurídico núm. 193/2012.
Así, la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada asume las consideraciones médicas que se exponen en el informe pericial que ha traído a las actuaciones la compañía aseguradora del SMS. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que el reclamante no ha presentado algún informe pericial que le permita sostener la realidad de las imputaciones de mala praxis que plantea.
CUARTA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente, e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica, y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible, ni a la ciencia, ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 20 02). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública, y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
QUINTA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Como se ha expuesto, el interesado solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización de 97.142,32 € como consecuencia del daño moral que le causó el fallecimiento de su madre, en el HGUSL, en octubre de 2019. La enferma había entrado en coma vigil tras sufrir una encefalopatía anóxica severa, después de que se le hubiese extirpado un carcinoma epidermoide en el borde lateral izquierdo de la lengua.
A su juicio, la asistencia sanitaria que se le dispensó no se ajustó a las exigencias de la lex artis ad hoc y, en particular, -expuesto de forma abreviada- que la paciente requería especiales cuidados de atención, debido a las múltiples afecciones respiratorias que sufría, que no se le prestaron.
Añade que no se realizó una valoración correcta de los riesgos a los que se enfrentaba la enferma; que la concesión del alta el 11 de septiembre fue prematura; que no se siguió la prescripción de oxigenoterapia entre 16 o 18 horas diarias durante su estancia en el hospital; que se debió intubar primero a la paciente antes de cerrar la herida para evitar el sangrado, que hubo falta de coordinación entre los miembros de diferente servicios hospitalarios y que no se expuso en el documento de consentimiento informado, como un riesgo particular de la paciente, el de fallecimiento postoperatorio.
A pesar de los numerosos títulos de imputación a los que se refiere, el interesado no ha presentado algún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que le permita acreditarlos convenientemente. En este sentido, conviene recordar que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que rige la carga de la prueba, resulta aplicable también en materia de prueba en el ámbito de los procedimientos administrativos. Y este precepto impone al actor la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la reclamación.
De manera contraria, la Administración sanitaria ha aportado al procedimiento la historia clínica completa de la reclamante y los informes de los distintos facultativos que le asistieron, dependientes de servicios hospitalarios asimismo diversos (Urgencias, Neumología, Medicina Intensiva y Cirugía Maxilofacial). Además, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, se ha incorporado al expediente un informe pericial realizado por una especialista en Medicina Intensiva (Antecedente noveno de este Dictamen).
II. Pues bien, el estudio de esa documentación clínica y, en particular, del referido informe pericial, permiten alcanzar las siguientes conclusiones:
a) En primer lugar, aunque no lo cuestiona el interesado, que el diagnóstico del carcinoma epidermoide lingual era correcto y que asimismo lo fue el tratamiento que se siguió, la resección tumoral mediante cirugía.
b) Que, pese a lo que alega el reclamante, para preparar esa operación, se le realizó a su madre una evaluación preanestésica previa, en la que se ya se dejó constancia de que se trataba de una paciente crónica y compleja, que presentaba graves antecedentes cardiovasculares, pulmonares y respiratorios y neuropsiquiátricos.
Entre ellos, basta con citar, por su afectación de la función respiratoria, el EPOC de tipo enfisematoso, la tuberculosis extensa y el foramen oval permeable, con signos de hipertensión pulmonar.
Por ese motivo, se previó que asumía un riesgo muy elevado, que se reflejaba con las máximas puntuaciones en las diferentes escalas de valoración y riesgo, entre ellas la más importante y ampliamente utilizada escala ASA. Así, se le atribuyó una valoración que advertía de un alto riesgo anestésico (ASA IV, máximo nivel) y NYHA III. CHADS-VASC 7.
Así pues, como se destaca en el informe pericial (folio 91 del expediente administrativo) la paciente fue una paciente ampliamente evaluada, de la que se conocían largamente sus graves antecedentes y como tal fue clasificada, para que los médicos responsables conociesen su gravedad.
c) En tercer lugar, se infiere de la documentación clínica que la enferma estuvo en todo momento monitorizada para controlar su situación respiratoria, hasta el punto de que se pautó un VENTIMASK CON 02 ante el supuesto de que la saturación fuese inferior al 90%. Además, estuvo controlada con pulsioximetría, que permite concretar cuándo y cuánto oxígeno hay que administrar a los enfermos.
Esto sirve para desvirtuar, asimismo, la alegación de que no se le instauró a la paciente oxigenoterapia entre 16 y 18 horas al día. Este es un tratamiento domiciliario que no tiene que seguirse en un contexto hospitalario, en el que los pacientes están continuamente monitorizados para seguir un control exhaustivo de sus constantes. Por ello, la insinuación de que la progenitora del interesado no recibía la oxigenación pertinente en el hospital y adecuada a sus necesidades carece del menor fundamento.
d) Que la concesión del alta hospitalaria el 11 de septiembre no fue precipitada. El Dr. Ramos Medina explica en su informe que aquel día la paciente no presentaba sangrado, ni inflamación lingual ni hematomas cervicales, y que la evolución que había experimentado desde la cirugía realizada una semana antes era satisfactoria. Además, advierte que el ingreso prolongado no está exento de riesgos, debido a la posible aparición de tromboembolismos por falta de movilización adecuada (y recuerda los graves antecedentes cardiovasculares, broncopulmonares y quirúrgicos que presentaba la paciente) o de infecciones nosocomiales.
e) Que los episodios de sangrado por la herida quirúrgica en la lengua fueron siempre mínimos y controlados con medidas conservadoras. Con fundamento en el informe del Dr. Ramos Medina se sabe que la asistencia del día 12 de septiembre fue provocada por un sangrado mínimo, que se controló con medidas locales conservadoras. Y que, pese a ello, se decidió el ingreso hospitalario de la paciente para facilitar su control.
Por lo que se refiere a la inflamación en la región parotídea izquierda, detectada en la mañana del 16 de septiembre de 2019, se solicitó una ecografía cervical para descartar una fístula salival, antes de proceder a la manipulación de la herida quirúrgica, que podría aumentar el riesgo de infección.
En cuanto al episodio de sangrado que se produjo a mediodía del citado 16 de septiembre, señala el Dr. Ramos Medina que fue oportunamente detectado por la enfermería de planta, junto con una desaturación de oxígeno de hasta el 80%. Ante esa situación, se avisó al facultativo del Servicio de Cirugía Maxilofacial que, cuando llegó, advirtió que la herida ya no sangraba. No obstante, se objetivaron desaturaciones de oxígeno de hasta el 60% y disnea, por lo que se contactó con la UCI y se solicitaron las oportunas pruebas complementarias (Dímero D, gasometría arterial y venosa).
Cuando llegó el facultativo de UCI, tal y como consta en la historia clínica, la paciente se encontraba hipoxémica, con saturación en torno al 85% con mascarilla reservorio, pero con buena tolerancia clínica. Por este motivo, se decidió pasarla a la UCI, para que fuese objeto de un seguimiento más estrecho.
Fue precisamente en ese momento, en presencia de los facultativos de Cirugía Maxilofacial y de UCI y mientras la paciente se encontraba estable con la mascarilla reservorio, cuando se produjo un nuevo episodio de sangrado franco, que motivó la decisión de bajarla al quirófano para controlar el sangrado, antes de llevarla a la UCI.
La presencia de un facultativo del Servicio de Anestesia y Reanimación permitió detectar de forma inmediata la desaturación de oxígeno de hasta el 40 %, que motivó la decisión de intubar (intubación orotraqueal) a la enferma y conectarla a ventilación mecánica.
A juicio del Dr. Ramos Medina, es evidente que la desaturación que justificó la intubación de la madre del reclamante y que produjo el daño cerebral con encefalopatía anóxica, el coma vigil y el posterior fallecimiento fue consecuencia de la pluripatología que sufría la paciente, y no la falta de valoración de los riesgos que suponían para la enferma esas patologías. Tampoco, que se produjera como consecuencia de una incorrecta supervisión o que se hubiera optado incorrectamente por cerrar el sangrado antes que tratar la insuficiencia respiratoria aguda que sufrió la Sra. Y.
Por su parte, la perita médica destaca (folio 92) que la enferma padecía una hipoxemia refractaria, es decir, niveles reiteradamente bajos de oxígeno en sangre, a pesar de los aportes de oxígeno que recibía. De igual modo, que los facultativos que la asistieron aluden a la buena tolerancia que muestra la paciente ante esas desaturaciones, lo que permite entender que la desaturación suponía un estado habitual y bien tolerado por ella.
f) Lo que es cierto, subraya la perita, es que, en ese último caso, los médicos se refieren finalmente a la gran dificultad que experimentó la enferma para remontar la oxigenación una vez intubada y conectada al respirador. Se evidenció la escasa capacidad de reacción de sus débiles y deteriorados pulmones, que mantuvieron una hipoxemia grave refractaria a cualquier tratamiento.
Además, en la UCI, se constató una encefalopatía que se presumió post-anóxica. Sin embargo, la perita considera una muy probable etiología mixta [Conclusión 2,h) de su informe], en la que las lesiones isquémicas crónicas se unieron a otras nuevas de esa naturaleza en una paciente que padecía dos patologías directamente relacionadas con la formación de trombos, como son la arritmia fibrilación auricular y el foramen ovale permeable. Así pues, la paciente presentaba dos enfermedades “productoras de trombos”, como se definen en el propio dictamen de la perita (folio 93 vuelto), de las que estaba siendo tratada con sintrom, cuyo tratamiento había tenido que suspender para que se la operase.
La especialista resalta, asimismo, que la paciente no era constante a la hora de seguir esa medicación con lo que la formación de trombos y su puesta en evidencia en el scanner son compatibles con la contribución a las secuelas descritas. Asimismo, destaca que tanto el electroencefalograma como los potenciales evocados son sugerentes de lesiones hipóxico-isquémicas, pero no exclusivos de lesiones hipóxicas.
A esto añade que “Resulta extremadamente raro que el 100% de la encefalopatía descrita se corresponda con las secuelas de una rápida intubación, de una desaturación PRESENCIADA en un entorno SEGURO como es un quirófano y en presencia de los profesionales más altamente cualificados para tal fin, si bien la extrema gravedad de sus pulmones y escaso margen otorgado por su hipoxemia refractaria los hace unos pulmones especialmente débiles ante una adversidad como es una desaturación. Es por tanto que la naturaleza de dichas lesiones sea muy probablemente de etiología mixta.
En ningún caso se puede afirmar que la paciente sufriera una falta de supervisión adecuada”.
De manera contraria, la perita enfatiza que la paciente presentaba una extrema fragilidad debido a las múltiples patologías que presentaba que, además, eran de extremada gravedad. A ello añade un irregular seguimiento del tratamiento, ciertos hábitos o consumos y, sin duda, la aparición de un tumor maligno. Por esas razones, considera que fue la gravedad de su estado la que motivo su fallecimiento durante su último ingreso.
g) Por otro lado, no se advierte que omitiera poner a disposición de la paciente todos los medios, humanos y técnicos, que resultaban exigibles o que se produjesen deficiencias organizativas y asistenciales que pudiesen haber motivado la producción del resultado lesivo, como una falta de coordinación entre miembros de distintos servicios hospitalarios.
h) Finalmente, interesa señalar que en el documento de consentimiento informado que firmó la paciente el 27 de agosto de 2019 (folios 50 y 51 de la documentación clínica remitida en CD) detalla, como complicaciones posibles de la cirugía oncológica, las hemorragias graves, las complicaciones respiratorias o cardiovasculares e, incluso, el fallecimiento de la paciente.
Así pues, no se aprecia tampoco que se incurriese en alguna lesión de la lex artis en su aspecto o dimensión formal, que le hubiese impedido a la enferma adoptar la decisión de someterse a la operación debidamente informada acerca de los riesgos a los que podía tener que hacer frente. Se entiende, por tanto, que se le ofreció la información adecuada para que pudiera ejercer con pleno fundamento su derecho a la autodeterminación sobre su salud.
En consecuencia, no se advierte que, a pesar del fatal desenlace que se produjo, que exista una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento normal del servicio sanitario regional y el daño moral por el que se reclama, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha demostrado convenientemente. Esta circunstancia debe motivar la desestimación de la solicitud de resarcimiento formulada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
CONCLUSIONES
PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución ya que procede declarar la desestimación de la reclamación interpuesta por el interesado, por falta de legitimación activa, en cuanto que también solicita una indemnización como sucesor hereditario de su madre fallecida.
SEGUNDA.- En cuanto a la reclamación interpuesta por daño moral, se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria por no existir una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento normal del servicio sanitario regional y dicho daño moral, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha acreditado convenientemente.
No obstante, V.E. resolverá.
