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Extracto de Doctrina
Con los datos expuestos y avalados por la prueba practicada por la Administración, cabe concluir que la decisión de no practicar cesárea electiva fue correcta y legítima desde el punto de vista de la lex artis y que una vez iniciado el parto vaginal las actuaciones médicas que se llevaron a cabo se ajustaron en todo caso a normopraxis, de forma que las lamentables lesiones neurológicas que presentó el hijo y hermano de los reclamantes, así como su posterior fallecimiento, no pueden considerarse consecuencia del funcionamiento del servicio sanitario público.
PRIMERO.- Con fecha 28 de julio de 2004 tiene entrada en el Registro General de la Consejería de Sanidad y Consumo un escrito presentado por x., abogado, en nombre y representación de x, y., ambos por sí y en representación de su hijo, por la deficiente atención sanitaria prestada a la x. Los reclamantes efectúan la siguiente narración de los hechos:
1. La reclamante, x., quedó embarazada en junio de 2001. El embarazo fue controlado desde septiembre de ese año, considerándose como de evolución normal por la observación y analítica, aunque la biometría fetal era ligeramente mayor en todas las ecografías practicadas. Durante el embarazo sufrió una amenaza de parto prematuro controlada por el médico tocólogo mediante tratamiento con Prepar para tocolisis.
2. El día 15 de marzo de 2002 ingresa en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) por pródromos de parto espontáneo, y mediante parto dirigido con amniorrexis cinco horas anteparto, cefálico, vaginal y distócico, con expulsivo muy prolongado, que precisó ventosa y fórceps dio a luz, sobre las 3:30 horas del 16 de marzo, un varón de 3,459 Kgs., con apgar 2, con tendencia a la bradicardia y ausencia de respiración espontánea de origen neurológico, que precisó asistencia inmediata con reanimación profunda y ventilación mecánica, e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, siendo dado de alta con el siguiente diagnóstico:
- Asfixia neonatal grave.
- Crisis convulsivas secundarias a la asfixia.
- Insuficiencia renal aguda secundaria a la asfixia.
- Coagulopatía secundaria a la asfixia.
- Encefalopatía hipóxico-isquémica.
El menor falleció el día 2 de junio de 2002, por fracaso cardiorrespiratorio agudo irreversible determinado por bronconeumonía y atelectasia en ambos pulmones, congestión y edema pulmonar.
3. A instancia de los reclamantes se siguieron Diligencias Previas núm. 2.940/2002, incoadas por un presunto delito de imprudencia profesional contra la doctora x., contra el Dr. x., así como contra el resto del equipo del Servicio de Obstetricia del HUVA que entró de guardia el 15 de marzo de 2002, a las 22 horas. El procedimiento penal, tras la vicisitudes que se recogen a los folios 4 y 5 del expediente, finaliza mediante Auto de la Audiencia Provincial de Murcia, notificado el día 29 de julio de 2003, en el que confirma el Auto de sobreseimiento libre y archivo de actuaciones dictado por el Juzgado de Instrucción núm. Uno de los de Murcia, al considerar que los hechos denunciados no eran constitutivos de delito.
Para los reclamantes la circunstancia de que los hechos no sean considerados como constitutivos de infracción penal no constituye óbice para que los mismos sí sean susceptibles de generar responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional, pues, a su juicio, se habría producido una defectuosa asistencia sanitaria que dio lugar a una serie de daños físicos que culminaron con el fallecimiento del hijo y hermano de los reclamantes, por lo que solicitan ser indemnizados en una cantidad de 100.000 euros para cada uno de los progenitores y de 60.000 euros para el hermano.
Acompañan a su escrito diversa documentación médica que, a su juicio, acredita la veracidad de las afirmaciones que se contienen en la reclamación.
Acaban proponiendo como medios de prueba las historias clínicas de la x. y del menor fallecido; la documentación que se acompaña a la reclamación y la testifical de los Dres. x.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación y designado órgano instructor, por éste se procedió, con fecha 9 de septiembre de 2004, a comunicar a los interesados la recepción de su reclamación, el órgano encargado de su tramitación, el plazo para la resolución y el efecto del silencio administrativo. En la misma fecha solicita del HUVA copia cotejada de la historia clínica y los informes de los profesionales que atendieron a la x. y a su hijo. Finalmente también remite copia de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, así como a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud (SMS).
TERCERO.- Mediante escrito fechado el 16 de noviembre de 2004 el Director Gerente del HUVA remite la siguiente documentación:
- Historias clínicas correspondientes a la x. y a su hijo.
- Informe del Dr. x., facultativo especialista en Obstetricia y Ginecología de dicho Hospital, en el que se señala lo siguiente:
"1. X., de 34 años de edad, tercigesta con una cesárea y aborto anteriores, ingresa a las 21 horas del 15-03-2002 en la semana 28+2 (sic) de gestación por PRÓDROMOS DE PARTO.
A las 23 horas del 15-03-2002 inicia de forma espontánea periodo activo de parto. Se practica amniorrexis artificial saliendo líquido amniótico en cantidad normal y claro.
A las 0.30 horas del día 16-03-2002 se practica anestesia epidural.
A las 03.10 horas del día 16-03-2002 con dilatación completa y presentación cefálica entre segundo y tercer plano, pasa a paritorio para completar periodo expulsivo.
RESUMEN:
Duración del periodo de dilatación: 4 horas 10 mn. La duración normal del periodo de dilatación en primípara es de 10-12 horas. En el caso que nos ocupa estamos pues ante un periodo de dilatación muy satisfactorio que culminó en dilatación completa y cabeza fetal en 3o plano en tan solo 4 horas 10 minutos, lo que obliga a terminar el parto por vía vaginal.
Control fetal mediante monitorización y PH-metría normal.
A las 3.10 horas del día 16-03-2002 comienza en paritorio el periodo expulsivo. Exploración: dilatación completa, presentación cefálica entre segundo y tercer plano.
Dado que la paciente tiene una cesárea anterior y además está bajo los efectos de la anestesia epidural se indica la aplicación de una ventosa para aliviar y acortar el período expulsivo, hecho que no puede llevarse a cabo porque la paciente en un estado de agitación y movimientos desordenados del cuerpo, elevando y descendiendo la pelvis, e intentando cerrar las piernas, impide la aplicación correcta de la ventosa y la salida de la cabeza fetal a pesar de insistirle del riesgo que corría su niño teniendo la cabeza ya prácticamente coronada.
Es a partir de este momento y por el total y absoluto descontrol psíquico de la paciente que no atiende a razón alguna por lo que la Doctora x. que asiste el parto, solicita mi presencia en paritorio, perdiendo con ello un tiempo precioso a causa de su actitud.
Tras conseguir imponernos a la situación y con serias dificultades podemos aplicar una ventosa del número 6 que nos permite mediante una suave tracción, extraer un feto varón con el cordón umbilical en bandolera seguido de una vuelta completa y muy apretada al tórax.
El feto nace deprimido, precisa de reanimación profunda y pasa a la UCI neonatal.
A continuación se produce la expulsión espontánea y completa de la placenta y la sutura de la episiotomía.
Duración del periodo de expulsión: 22 mn.
Vacuo-extracción fetal para aliviar periodo expulsivo por cesárea anterior y anestesia epidural.
Alumbramiento espontáneo.
Episiorrafia.
La duración normal del periodo expulsivo en primípara es de unos 40 minutos.
CONCLUSIÓN:
Contrasta el hecho de que siendo la evolución del parto y el estado del feto tanto en el periodo de dilatación como en el periodo de expulsión rigurosamente normal, y estimando que la conducta obstétrica ha sido en todo momento impecable contrasta, repito, con el nacimiento de un feto deprimido que precisa de reanimación profunda y posterior ingreso en UCI NEONATAL.
Quizás la única explicación que podría justificar este hecho sería el ligero retraso que provocó en la expulsión de la cabeza fetal el total descontrol y nula colaboración de la paciente cuando la cabeza estaba coronando, por los hechos antes relatados, junto con los problemas derivados de la disposición anómala del cordón umbilical (en bandolera seguido de una vuelta muy apretada alrededor del tórax, con el consiguiente acortamiento de su longitud lineal referida desde su inserción placentaria a su inserción umbilical) los que produjeron un estado de hipoxia fetal que se agravó con el descenso del feto que duro quizás más de lo debido por la actitud de la paciente".
CUARTO.- Mediante escrito fechado el 28 de diciembre de 2004 el órgano instructor notifica a los reclamantes la admisión de la prueba propuesta, aunque en relación con la testifical de los Dres. x, y., debido a la dificultad de su comparecencia personal por motivos profesionales, se les requiere para que en el plazo de diez días presenten el pliego de preguntas que pretenden efectuarles para que las mismas sean evacuadas por escrito.
Presentados los pliegos de preguntas la prueba se practica con el siguiente resultado:
En relación con el Dr. x:
1. Diga ser cierto que el día 16 de marzo del año 2002, el testigo estaba de guardia en el HUVA, desempeñando el testigo en aquel momento el puesto de Jefe de Servicio de guardia de Ginecología de dicho Hospital.
Respuesta (en lo sucesivo, R). Que es cierto.
2. Diga ser cierto que dicho día sobre las 3.30 horas aproximadamente fue requerido de urgencia de paritorio por Ventosa Fallida en el parto del hijo de x., circunstancia ésta que se hizo constar en la Hoja de Parto.
R. Que se me requirió porque la paciente estaba psíquicamente descontrolada e impidiendo con sus movimientos la aplicación de la ventosa y la terminación del parto.
3. Diga ser cierto que para llevar a cabo el parto hubo que recurrir a los fórceps, tal y como consta en el informe de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatales de la Arrixaca de fecha 3 de abril de 2002.
R. Que no. En ningún momento se recurrió, por mi parte, al fórceps para la extracción de la cabeza fetal.
4. Diga ser cierto que el parto fue inicialmente asistido por la Dra. x. quien ante la imposibilidad de llevarlo a término requirió de su ayuda.
R. Que es cierto.
5. Diga ser cierto que el niño nació, tras un parto muy prolongado, con Encefalopatía Hipóxico-Isquémica.
R. Que no es cierto, ya que el parto no fue ni prolongado, ni mucho menos "muy prolongado". Ya expliqué en mi informe anterior sobre este aspecto cual pudo ser la causa de la hipoxia fetal.
6. Diga ser cierto que entre los antecedentes obrantes en la Historia Clínica de la madre x., figuraba la existencia de un parto anterior por cesárea.
7. Diga ser cierto que un parto vaginal no es aconsejable siempre que haya dudas sobre la condición de la cicatriz de una cesárea anterior.
R. No, en ningún momento se plantearon dudas sobre la condición de la cicatriz de la cesárea anterior.
8. Diga ser cierto que por la propia estatura de la paciente 1.48 metros con aumento de 14 Kgr. de peso durante el embarazo y por las propias dimensiones del feto en biometría realizada a las 36 semanas (diámetro biparietal de 9.3 cm y longitud de fémur 7.3 cm) hubieran aconsejado antes de decidirse por un parto vaginal, al que de forma virulenta se oponía la paciente, la Dra. x. debería haber recurrido a la aplicación de medios de diagnóstico complementarios (valoración de pelvimetría y biometría fetal actualizada).
R. Que no es cierto, que depende de la evolución clínica del parto. Se agradece que la propia reclamante se defina como una paciente que de forma virulenta se opone a la indicación del médico.
9. Diga ser cierto que el hecho de llevar a cabo la práctica de una PHmetría sanguínea capilar fetal llevada a cabo a las 4.45 horas desde el comienzo de la monitorización, supone la existencia de posibles problemas en el feto.
R. Que no es cierto.
10. Diga ser cierto que en el gráfico de la monitorización que se le exhibe (consta incorporado al expediente) faltan los gráficos de la monitorización entre las 0.34 horas y las 1.16 horas.
R. Lo desconozco.
11. Diga ser cierto que la falta de tales gráficos impide precisar si los resultados de la monitorización durante dicho proceso fueron o no buenos.
12. Diga ser cierto que de lo expuesto se deduce que hay una relación causal evidente entre el prolongado tiempo que el feto ha mantenido la alteración metabólica ocasionada durante la última fase del parto y la falta de detección de las alteraciones que manifiesta la situación de sufrimiento fetal.
13. Diga ser cierto que si a la paciente se le hubiera practicado a tiempo una cesárea el niño habría nacido sin complicaciones algunas.
R. Que no es cierto. La práctica de la cesárea no está exenta de riesgos materno fetales, no garantizando, por consiguiente, el nacimiento de un feto sano y sin complicaciones."
En relación con la Dra. x:
"1. Diga ser cierto que en la madrugada del día 16 de marzo del año 2002, la testigo estaba de guardia en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia.
2. Diga ser cierto que en dicho servicio estaba ingresada la paciente x. quien había sido ingresada por presentar pródromos de parto espontáneo.
3. Diga ser cierto que la paciente desde el primer momento solicitó que se le practicara una cesárea pues así se lo había recomendado su Ginecólogo, dados los antecedentes (cesárea anterior) y sus propias condiciones físicas.
R. Que si bien es cierto que la paciente desde un principio se opone a un parto vaginal; no existía indicación de cesárea ya que, según el protocolo seguido en nuestro Servicio, no existía indicación de cesárea electiva en este caso, pues la evolución clínica del parto era muy favorable. Por otra parte, y a pesar de lo manifestado verbalmente por la paciente, no aportaba documentación de su ginecólogo donde se recomendara cesárea electiva.
4. Diga ser cierto que tras una preparación al parto se inició el parto, que no pudo concluir la testigo al fallar los múltiples intentos de extracción con ventosa, motivo por el cual sobre las 3.30 horas aproximadamente hubo que requerir la presencia del Jefe de Servicio, Dr. x..
R. Que es cierto que, una vez iniciado el parto, y al ir a colocar la ventosa para acortar el periodo expulsivo, la paciente grita, cierra las piernas, y en ese estado de agitación me impide la extracción fetal.
5. Diga ser cierto que para llevar a cabo el parto hubo que recurrir a los fórceps, tal y como consta en el informe de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatales de la Arrixaca de fecha 3 de abril de 2002, y el niño nació, tras un parto muy prolongado, con encefalopatía Hipóxico-isquémica.
R. Que no es cierto, ya que ni se colocó el fórceps, ni el parto fue prolongado. Que nació un feto varón con el cordón umbilical en bandolera seguido de una vuelta completa y muy apretada al tórax.
R. Que es irrelevante, ya que consta en la historia que la phmetría realizada a la 1.40 horas (posterior al tramo de monitor al que hacen referencia) refleja un estado de bienestar fetal.
R. Queda contestada con la anterior.
R. Que no es cierto. No hay tiempo prolongado de parto, no existía alteración metabólica (se demuestra con el Ph normal), y no se puede detectar una circular prieta de tórax en periodo expulsivo).
R. Que no es cierto. Una cesárea no garantiza la ausencia de riesgos tanto en la madre como en el feto."
QUINTO.- Con fecha 5 de diciembre de 2005 se solicita informe a la Inspección Médica, que lo emite en junio del año 2009, con las siguientes conclusiones:
"1. Tras el estudio de la documentación y la bibliografía consultada al efecto, encontramos que la actitud seguida por el equipo médico, atendiendo las circunstancias que se iban sucediendo en el parto ha sido la correcta y acorde con la lex artis y acorde con los protocolos de la SEGO y la ACOG. Desde que un paciente ,entra en el sistema, queda sometido a las directrices del equipo médico correspondiente. Es este equipo el que tiene la potestad de adoptar las decisiones correspondientes asumiendo -por supuesto- la responsabilidad de esas decisiones..
2. En ningún caso el haber sufrido una cesárea previa es considerada indicación para una posterior, sino que hay que valorar en el nuevo parto la nueva indicación, ya que está demostrado que tanto para la madre como para el hijo los riesgos son muy superiores a los posibles beneficios de dicha intervención quirúrgica.
3. Tanto la sociedad de obstetricia española como la americana tienen protocolizado que la indicación de cesárea en el segundo parto se establece de nuevo sin tener en cuenta la cesárea anterior salvo que esta se produjera por problemas intrínsecos de la madre y permanentes.
4. La evolución del parto en el período de dilatación, como su proyección y duración estaba dentro de los márgenes establecidos como normales.
5. La monitorización del periodo de dilatación, no ofrecía señales de alarma, que hicieran suponer o interpretar que existiera sufrimiento fetal.
6. El líquido amniótico era de color normal y la pHmetría que se realizó arroja valores normales.
7. La firma del consentimiento informado para la esterilización quirúrgica, se realiza para los casos en que existe una indicación médica de cesárea y realizar dicha intervención en el mismo acto quirúrgico. No ha lugar en caso de no realización de cesárea.
8. La instrumentación en los partos se realiza de forma programada y en partos rigurosamente normales, con el fin de acelerar y aliviar el expulsivo.
9. La paciente y el neonato, no tenían ningún factor de riesgo de sufrimiento fetal, que hiciera que se adoptase un protocolo diferente al que se realizó por tanto, ni era previsible ni evitable. Tampoco presentaba ningún síntoma que hiciera sospechar ni situación de hipoxia fetal ni vuelta de cordón hasta la presentación del neonato.
10. El paciente sufrió asfixia neonatal grave y encefalopatía hipóxico isquémica probablemente debido a la presencia del cordón umbilical en bandolera seguido de una vuelta completa y muy apretada al tórax. El hecho de que la paciente se hubiera sometido a una cesárea no implica que esta circunstancia no se hubiera producido.
11. Una vez producidas las complicaciones, el neonato nació deprimido precisando reanimación y atención en la UCI neonatal, cuya evolución fue mala, falleciendo el 2 de Junio de 2002".
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a las partes interesadas (aseguradora del SMS y reclamantes), la primera de ellas aporta dictamen realizado colegiadamente por tres doctores especialistas en Obstetricia y Ginecología, en el que, tras unas amplias consideraciones médicas, se alcanzan las siguientes conclusiones:
"1. X. ingresa en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del H. U. Virgen de la Arrixaca el 15 de Marzo de 2002 por parto en curso. La paciente tenía una cesárea previa en 1999. El parto progresa adecuadamente, alcanzando la dilatación completa en 4 hs. Durante el periodo expulsivo, mediante parto ventosa dificultado por la falta de colaboración materna, nace un varón de 3430 grs, con test de Apgar de 2/4 que presenta una circular apretada y una bandolera de cordón
2. El recién nacido ingresa en UCI neonatal. Es diagnosticado de encefalopatía hipóxico-isquémica severa. Recibe el alta hospitalaria el 13 de Mayo de 2002 y fallece en su domicilio el 2 de Junio de 2002 por fracaso cardiorrespiratorio debido a bronconeumonía bilateral.
3. La indicación de permitir el parto vaginal a pesar del antecedente de cesárea fue correcta y acorde a los protocolos vigentes al no existir ningún factor que contraindicara el mismo.
4. El parto fue vigilado de acuerdo a los protocolos vigentes para el parto vaginal tras cesárea con monitorización cardiotocográfica continua y tactos vaginales seriados.
5. Durante el parto no existió ningún motivo que aconsejara la realización de una cesárea urgente: la evolución fue rápida y el pH intraparto confirmaba el bienestar del feto.
6. La indicación de ventosa fue por alivio de expulsivo en paciente con cesárea anterior. Se cumplían las condiciones protocolizadas para su aplicación: bolsa rota, dilatación completa, presentación en II-III plano.
7. La falta de colaboración materna impidió la aplicación de la ventosa hasta que acudió un segundo facultativo y la cabeza se hallaba en IV plano.
En las condiciones obstétricas presentes en ese momento, con el feto en II-IIl plano, la realización de una cesárea hubiera sido técnicamente muy difícil, hubiera conllevado severos riesgos para la madre y hubiera prolongado la hipoxia fetal, por lo que el resultado no hubiera sido mejor.
8. Todos los profesionales intervinientes del Servicio de Ginecología y Obstetricia del H. U. Virgen de la Arrixaca actuaron de forma correcta, acorde a lex artis ad hoc y a los protocolos vigentes".
Por su parte el letrado de los reclamantes presenta escrito en el que formula alegaciones que, en síntesis, vienen a ratificar las argumentaciones contenidas en su escrito inicial, las cuales, afirma, se han visto corroboradas por las pruebas practicadas en el procedimiento.
SÉPTIMO.- Con fecha 1 de octubre de 2009 se notifica a la aseguradora y a los reclamantes la apertura de un nuevo trámite de audiencia, compareciendo el representante de estos últimos quien, mediante escrito fechado el siguiente día 27 de octubre, manifiesta que no debe tenerse en cuenta el informe de la compañía aseguradora por extemporáneo y por no constar la personación de aquélla en el procedimiento.
OCTAVO.- La instructora formula, el día 21 de diciembre de 2009, propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no queda acreditado en el expediente la relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños sufridos por el menor.
NOVENO.- Con fecha 15 de enero de 2010 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
El Dictamen ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización, según preceptúa el artículo 12.2 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Legitimación.
Los reclamantes, en su condición de padres y hermano del menor fallecido ostentan la condición de interesados para deducir la presente reclamación de responsabilidad patrimonial objeto de este Dictamen, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC). En cuanto a la actuación mediante Letrado el artículo 32 LPAC establece que los interesados podrán actuar por medio de representante, exigiendo este precepto para los supuestos en los que se pretenda formular solicitudes, entablar recursos, desistir de acciones y renunciar a derechos, que dicha representación quede acreditada por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado. Precepto que se cumplimenta en este caso, por la aportación de escritura de poder otorgado por los interesados ante notario.
En cuanto a la legitimación pasiva, no suscita duda que la actuación a la que los reclamantes imputan el daño que dicen haber sufrido acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional, siendo competente para resolver el titular de la Consejería de Sanidad de conformidad con lo dispuesto en el artículo 16. 2, o) de la Ley 7/2004, de 28 de diciembre, de Organización y Régimen Jurídico de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia.
II. Plazo.
El artículo 142.5 LPAC dispone que "el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños a las personas, de carácter físico o psíquico, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas", y ello porque no puede entenderse como fecha inicial del cómputo, dies a quo, la de alta en la enfermedad cuando quedan secuelas, sino la de la determinación invalidante de éstas (STS de 26 de mayo de 1994).
En el caso sometido a Dictamen, hay que tener en cuenta que el nacimiento del hijo y hermano de los reclamantes tuvo lugar el día 16 de marzo de 2002, pero como consecuencia de los hechos objeto de la reclamación se siguió procedimiento penal que concluyó mediante Auto de la Audiencia Provincial notificado a las partes el día 29 de julio de 2003, por lo tanto la reclamación, interpuesta el día 28 de julio de 2004, ha de entenderse deducida dentro del plazo legal de un año al que hace referencia el referido artículo 142.5 LPAC.
III. Procedimiento.
El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos. No obstante cabe señalar, una vez más, que se ha rebasado ampliamente el plazo para la resolución de la reclamación (artículo 13.3 RRP), constando la paralización de actuaciones desde diciembre de 2005, en que se solicita informe de la Inspección Médica, hasta el junio de 2009 (tres años y medio), en que el informe solicitado es evacuado. Sobre las consecuencias que la omisión de informes, preceptivos o facultativos, puede tener sobre la instrucción del procedimiento, damos por reproducidas las consideraciones contenidas en nuestro Dictamen núm. 137/2004.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria.
De los artículos 139.1 y 141.1 LPAC se desprende que, para que exista responsabilidad patrimonial de la Administración Pública, es necesario acreditar daños que, causados por el funcionamiento de los servicios públicos, el particular no tenga el deber jurídico de soportar, habiendo precisado la jurisprudencia que, en materia sanitaria, la indicada relación de causalidad y antijuridicidad del daño se producen cuando se acredita que la actuación médica pública infringió la "lex artis ad hoc", pues lo contrario supondría convertir a la Administración en una aseguradora universal de los riesgos y daños que puedan acontecer, señaladamente los inevitables para la salud, bien por naturaleza, bien por no poder ser remediados en el estado actual de la ciencia y la técnica sanitarias; finalidad ésta de aseguramiento a todo riesgo que no contempla la institución de la responsabilidad patrimonial administrativa tal y como viene configurada por el artículo 106.2 de la Constitución, la LPAC y el resto del ordenamiento jurídico. Y es que, como vienen señalando de forma reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado y de este Consejo Jurídico, la ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios y no de resultados (por todos, nuestro Dictamen núm. 56/2005).
Por ello, cuando la imputación de tal responsabilidad se basa en que la actuación de los facultativos que atendieron al paciente no se ajustó a normopraxis, el criterio que ha de utilizarse para determinar la existencia o no de tal responsabilidad es, como ha quedado dicho, el de si la actuación de aquéllos se ajustó o no a la llamada lex artis de la profesión médica, aplicada a las circunstancias concretas del caso, es decir, a los síntomas y evolución clínica del paciente. Como puede advertirse, la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a la lex artis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un especial valor a efectos de prueba.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
En el supuesto que nos ocupa, la argumentación de los reclamantes pivota en torno a una serie de actuaciones médicas que se califican como no ajustadas a normopraxis:
I. La primera de ellas se concretaría en que, a pesar de los factores de riesgo que la paciente presentaba, no se le practicó una cesárea, optando por un parto vaginal. Esos factores eran, a juicio de los reclamantes, los siguientes:
1. Cesárea anterior que evidenciaba la necesidad de practicarla también en el segundo parto.
Frente a esta opinión de los interesados, carente, por cierto, de cualquier respaldo técnico que la avale, los facultativos de la aseguradora y la Inspectora Médica mantienen que "en ningún caso el haber sufrido una cesárea previa es considerada indicación para una posterior, sino que hay que valorar en el nuevo parto la nueva indicación, ya que está demostrado que tanto para la madre como para el hijo los riesgos son muy superiores a los posibles beneficios de dicha intervención quirúrgica" (informe de la Inspección Médica, folio 457). En el mismo sentido se manifiestan los facultativos de la aseguradora (folios 493 y siguientes de su dictamen) al afirmar que "la realización de una cesárea no está exenta de riesgo y por ello, practicarla sin indicación sería actuar contra la lex artis" y para este caso, continúan, no estaba indicada a priori por el sólo hecho de habérsele practicado en un parto anterior, porque, dicen, en ese supuesto se llevó a cabo por "no progresión del parto, con monitorización no satisfactoria", circunstancias que no concurrían en el presente caso.
2. Baja estatura de la madre, el hecho de haber engordado durante el embarazo 14 Kgs. y un diámetro biparietal fetal grande (9,3 en la semana 36+4).
Sobre estas circunstancias afirma la Inspección Médica que "no son causa por si solas de indicación de cesárea, salvo que existiera una distocia de dilatación y parto estacionado o inducciones fallidas, que obviamente por la duración y progresión del parto no se produjeron en esta ocasión". Por su parte en el dictamen de la aseguradora se indica que "la talla de la mujer tiene una relación escasa con los diámetros de la pelvis (hay mujeres bajas con pelvis anchas), y desde luego lo que no existe es una altura materna por debajo de la cual sea imposible el parto vaginal". Tampoco la ganancia de peso materno es un factor que influya, pues "ni siquiera se relaciona con el tamaño del feto" tal como se puede comprobar en el presente caso en el que el peso del recién nacido fue el adecuado para la edad gestacional, presentado un percentil de 50, lo que permite concluir que el feto "no era grande, ni mucho menos macrosómico" (folio 495).
3. Solicitud de la paciente y de sus familiares para que se practicase cesárea.
A este respecto señala la Inspección Médica (folio 461) que "bajo ningún concepto, desde el punto de vista puramente sanitario ni incluso ético, está indicado la realización de una cesárea electiva (no indicada médicamente), ni por (solicitud de) la madre, ni por los familiares, ni siquiera por el médico", y ello porque, en definitiva, la cesárea consiste en sustituir un proceso natural por uno quirúrgico, cuyos riesgos sólo deben asumirse si está clínicamente justificada.
4. Se había pactado con el equipo médico que estaba de guardia cuando la paciente ingresó en el HUVA la práctica de una cesárea, como lo demuestra el hecho de que en la historia clínica aparezca firmado el consentimiento informado para la esterilización quirúrgica.
Esta afirmación de los reclamantes no se encuentra documentada en la historia, y en cuanto al consentimiento informado su presencia se justifica tanto por la Inspección Médica como por los peritos de la aseguradora, al indicar que es normal, cuando la parturienta tiene intención de someterse a una esterilización quirúrgica, que se firme el consentimiento informado por si, presentadas complicaciones en el parto vaginal, fuese necesario acudir a la cesárea, evitando así que la paciente tenga que prestar su consentimiento en unas circunstancias de urgencia y de dolor que podrían, en su caso, invalidarlo.
En resumen, señalan los facultativos informantes, "a priori no existía ninguna indicación en este caso para realizar una cesárea de forma electiva por lo que se considera adecuado permitir el parto vaginal, eso sí teniendo en cuenta el antecedente de cesárea y realizando un control estricto del mismo que debía consistir en: monitorización continua de frecuencia cardiaca fetal y dinámica; vigilancia de la progresión del parto mediante Tactos vaginales cada 1-2 h. y administración de oxitocina, si fuera preciso, de forma controlada. Así se actuó en este caso" (folio 495).
II. La segunda actuación contraria a la lex artis que los reclamantes imputan a los facultativos de la sanidad pública vendría dada por persistir en el parto vaginal cuando se había presentado un sufrimiento fetal que aconsejaba practicar una cesárea. Dicho sufrimiento lo concretan en las siguientes circunstancias:
1. Parto prolongado.
No coinciden los médicos que han informado en el expediente en esta apreciación y sí lo hacen, sin embargo, en que la evolución del parto fue extremadamente favorable, "teniendo en cuenta que la paciente ingresa a las 21 hs., con un cervix permeable 2, en fase latente del parto. La fase activa se inició sobre las 23 horas, al alcanzar los 3 cms. de dilatación, por lo que, como se completó a las 3:10, el período de dilatación tuvo una duración total de 4 h." (folio 496), lo que permite afirmar que el parto no fue prolongado, pues para que así sea considerado es preciso que "supere las 14 horas en las madres primíparas y las 9 horas en mujeres que ya han tenido hijos" (folio 462).
2. Lectura del monitor que así lo evidenciaba, lo que justificó el hecho de que se le realizase una phmetría.
Los facultativos informantes mantienen que el registro de la monitorización a la que se sometió al feto muestra un patrón reactivo con buena variabilidad, a excepción hecha de unas deceleraciones variables que sólo se consideran patológicas cuando se presentan una serie de atipias (descritas en el folio 496), ninguna de las cuales se dio en el presente caso. No obstante, sí se admite que "en torno a la 1:30 horas aparece un episodio de bradicardia y entonces se realiza un Ph cuyo resultado de 7,27 indica un adecuado estado de oxigenación del feto, lo que permite continuar el parto" (folio 497). "El resultado del pH intraparto de 7,27 confirmaba el buen estado del feto. En el registro posterior, no vuelve a aparecer bradicardia y tan solo aparecen algunas deceleraciones de tipo variable y otras de tipo DIP I, que no son patológicas sino debidas a la compresión de la cabeza del feto cuando se introduce en el canal del parto. De esta forma podemos concluir que, al contrario de lo manifestado en la reclamación, no existieron signos de riesgo de pérdida del bienestar fetal que indicaran realizar una cesárea. Las deceleraciones variables que aparecieron en el registro eran la expresión de las circulares de cordón con las que nació el feto, y que producían descensos transitorios de la oxigenación del feto de los cuales se recuperaba bien, como confirmó el valor del Ph intraparto. Por lo tanto tampoco durante el parto existió indicación de practicar una cesárea" (folio 498). También la Inspección Médica, al folio 464, estima que el valor 7,27 de la phmetria era normal y, por lo tanto, la decisión de dejar evolucionar el parto, constituyó una conducta obstétrica correcta.
3. Necesidad de utilizar métodos extractores fetales (ventosa y fórceps).
La instrumentación del parto, tanto ventosa como fórceps, se realiza aun en partos normales cuando resulta necesario acortar y facilitar el expulsivo, lo que se produjo en este caso, tal como indica el Dr. x. en el informe trascrito en el Antecedente Tercero del presente Dictamen, debido a que a la paciente se le había practicado una cesárea en su anterior parto y, además, se encontraba bajo los efectos de la anestesia epidural, supuestos en los que la ventosa está indicada. La utilización de la ventosa en este caso se considera correcta por la Inspección Médica, ya que se cumplían las condiciones mínimas para su aplicación (dilatación completa, que la cabeza fetal se encuentre debajo del tercer plano de Hodge, que se haya roto la bolsa y que la gestación esté a término).
Por otro lado coinciden la totalidad de facultativos informantes en la no utilización de fórceps en el parto de la reclamante. Así, los peritos de la aseguradora señalan que "en ningún documento relativo al parto se menciona que fuera utilizado un fórceps, sino que se avisa a otro médico por ,ventosa fallida y nula colaboración de la paciente (…) cabeza fetal coronada en vulva. Aplicación de ventosa nº 6, tracción suave y extracción de un feto varón deprimido,. Sin embargo en la reclamación se recogen los datos del informe de neonatología en los que leemos ,expulsivo muy prolongado acabado con ventosa y fórceps,, ambos erróneos: ni el expulsivo fue prolongado, pues sólo transcurrieron 20 minutos entre su inicio y el nacimiento, ni existe constancia de que se utilizara el fórceps.
Para intentar explicar ese error debemos situarnos en el escenario descrito en el informe del Dr. x., con la parturienta completamente descontrolada y los obstetras sabiendo el riesgo que corría el feto si no se terminaba el parto de forma inmediata. Tal vez se solicitara un fórceps, dado que la ventosa requiere un tiempo para hacer el vacío y la madre no dejaba de moverse, pero al final no llegó a utilizarse y de ahí el error del pediatra, que aunque esté en el paritorio no está delante de la mujer y no ve lo que realmente sucede".
En cualquier caso la utilización o no del fórceps resulta una cuestión baladí, pues, como señala la Inspección Médica, aquélla está indicada para los mismos supuestos que la ventosa y, por tanto, no estaba contraindicada en el presente caso. La cuestión que realmente interesa dilucidar es si en el momento del expulsivo en el que se decidió la instrumentación del parto hubiese sido más correcto practicar una cesárea. Interrogante al que categóricamente se responde negativamente, porque "cuando el feto está introducido en el canal del parto, a una altura del II-III plano de Hodge como se describe en este caso cuando se coloca a la paciente en barras para los pujos, técnicamente es muy difícil, casi imposible realizar una cesárea y extraer el feto a través de abdomen, y aun consiguiéndolo, existe un riesgo importante de desgarros del útero y hemorragia que pueden incluso poner en peligro la vida de la mujer. Si en esa situación (dilatación completa, presentación en II-III plano) es necesario terminar inmediatamente el parto, lo más rápido y seguro para el esto es utilizar un fórceps o una ventosa y extraerlo" (folio 499).
Llegados a este punto cabe preguntarse, como hace el Dr. x., cómo siendo la evolución del parto y estado del feto, tanto en el período de dilatación como en el de expulsión, rigurosamente normales, a lo que hay que añadir una conducta obstétrica correcta, finalmente se produjese el nacimiento de un menor deprimido, con unas lesiones de tal envergadura que finalmente lo llevaron a la muerte. Pues bien, la respuesta la da el propio facultativo y viene corroborada posteriormente por la Inspectora Médica: la asfixia neonatal grave y encefalopatía hipóxico isquémica pudo producirse por la presencia del cordón umbilical en bandolera seguido de una vuelta completa y muy apretada al tórax. Afirma la Inspección Médica en su informe que "los mismos movimientos del feto dan lugar, en casos de cordón largo y de gran movilidad intrauterina, a que el cordón se arrolle en torno al cuello y a los miembros del feto. Si no hay conflicto de longitud del cordón, no se produce ningún trastorno, pero si el cordón después de dar la vuelta o las vueltas, queda tenso, entonces en la expulsión fetal puede producirse la estrangulación del cordón, seguida de anoxia y muerte del feto".
Cabe finalmente señalar que frente a la valoración técnica que la Administración ha realizado a través del informe de la Inspección Médica (órgano administrativo totalmente ajeno a los servicios facultativos intervinientes), y de la que se puede concluir que no existe relación de causalidad, los interesados podrían haber aportado otro u otros informes médicos que avalaran sus afirmaciones. No ha sido así, sin embargo, y ello a pesar de que, conforme a los artículos 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y 6 RRP, la existencia de nexo causal es cuestión a acreditar por el reclamante.
En definitiva, los médicos del Servicio de Obstetricia y Ginecología del HUVA, actuaron en todo momento con la debida previsión a la vista de las circunstancias que se les iban presentado y, por ello, no existe el necesario nexo de causalidad para declarar, en este caso, la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración
No obstante, V.E. resolverá.
